Rozdział 3 Pandemia COVID-19
3.1 Wirus SARS-CoV-2 i choroba COVID-19
W listopadzie 2019 r. w chińskim mieście Wuhan położonym w prowincji Hubei zdiagnozowano przypadki zapalenia płuc nieznanego pochodzenia. Począwszy od 17 listopada, kiedy osobliwość tę zidentyfikowano u 55-letniego pacjenta, każdego dnia zgłaszano ok. 5 nowych przypadków, tak że do 31.12.2019 r. liczba zakażeń wyniosła 266 (J. Ma, 2020). Przeprowadzone analizy wykluczyły wirusy SARS-CoV, MERS-CoV, ptasie grypyj i inne już znane, a infekujące układ oddechowy, jako czynniki wywołujące tę chorobę. Nowy wirus został nazwany przez WHO jako 2019-nCoV (SARS-CoV-2) ze względu na ok. 70% podobieństwo jego genomu z genomem SARS-CoV z roku 2003. Wkrótce po tym określiła nazwę nowej choroby wywoływanej przez SARS-CoV-2 – COVID-19 (Hui et al., 2020).
Choroby układu oddechowego w przebiegu są do siebie na ogół podobne, a różnice między nimi wynikają z intensywności objawów, jak i występowania innych, dodatkowych symptomów. COVID-19 ma bardzo podobne objawy do sezonowej grypy, należą do nich m.in. kaszel, gorączka, katar, ogólne zmęczenie i osłabienie organizmu i trudności w oddychaniu, z czego to ostatnie zostało przypisane COVID-19 jako objaw charakterystyczny. Zarówno COVID-19, jak i grypa są przenoszone drogą kropelkową, jednakże szansa zakażeniem się COVID-19 jest większa (CDC, 2021a). W czasie u pacjentów, którzy przebyli COVID-19, potwierdziły się inne, możliwie neurologiczne powikłania: zaburzenia węchu i smaku. W swoim badaniu Lechien i in. stwierdzili, że wśród pacjentów częściej obserwuje się utratę węchu niż smaku; również frekwencja kobiet niż mężczyzn mających tę powikłania była większa (Lechien et al., 2020).
Początkowo najbardziej zagrożone z powodu szybko rozprzestrzeniającego się wirusa SARS-CoV-2 były Chiny, które szczyt zakażeń osiągnęły w lutym. Kiedy Azja przeważała pod kątem sumarycznej liczby zakażeń i zgonów Europę, jeszcze przed szczytem epidemii Chiny wdrożyły surowe środki bezpieczeństwa: 23.01 zamknięte zostało miasto Wuhan, zablokowany też został transport z i do miasta. Zamknięte też zostały obiekty użytku publicznego i zminimalizowany został dystans społeczny. Tak szybkie wdrożenie wydawać by się mogło radykalnych metod w niedługim czasie poskutkowało wygaszeniem epidemii w Chinach (Lai et al., 2020). Z kolei pierwsze obostrzenia w Polsce zostały wprowadzone już na początku marca: od 10.03 zakazane było organizowanie imprez masowych, natomiast od 12.03 zamknięte zostały placówki oświaty – szkoły, uczelnie wyższe, żłobki i przedszkola. 16.03, czyli 5 dni po ogłoszeniu stanu pandemii na świecie przez WHO, wprowadzony został stan zagrożenia epidemicznego, co pociągnęło za sobą ograniczenie lotów międzynarodowych, rozpoczęcie “zamrażania” gospodarki, czyli zamknięcia placówek często odwiedzanych przez ludzi – restauracji, pubów, a także sklepów niespożywczych w galeriach handlowych (poza aptekami i drogeriami). 24.03 zakazano spotkań w przestrzeni publicznej w liczbie większej niż 2, nałożono nakaz wychodzenia z domu tylko w celach niezbędnych, w komunikacji miejskiej nałożono limity na miejsca siedzące, a w ceremoniach religijnych uczestniczyć mogło do 5 osób (Tatiana Naklicka, 2021).
Według WHO koronawirus z roku 2019 stał się nie tylko problemem medycznym, ale i społecznym. Spotęgował on skalę istniejących już problemów na świecie, takich jak niedożywienie czy ubóstwo w krajach Trzeciego Świata, jednocześnie negatywnie wpływając na gospodarkę pozostałych krajów, co miało swój wydźwięk w zamykaniu granic, ograniczeniach handlowych, co z kolei postawiło w niepewnej pozycji miliony przedsiębiorstw, jak i pracowników sektorów gospodarki (WHO, 2020a).
3.2 Sposoby ograniczenia transmisji wirusa w populacji
3.2.1 Dbanie o higienę osobistą
Jednym z polecanych środków ochrony przed zakażeniem się SARS-CoV-2 przez rządy państw i agencje ochrony zdrowia jest częste mycie rąk wodą z mydłem i ich dezynfekcja (Narodowy Fundusz Zdrowia, 2020). Sama CDC podkreśla, że jest to jeden z najefektywniejszych sposobów na ochronę zdrowia nie tylko własnego, ale też osób z najbliższego otoczenia, przy czym ważne jest, by czynność tę wykonywać regularnie (CDC, 2020). Jak się okazuje, utrzymywanie higieny osobistej na optymalnym poziomie często nie jest możliwe w wielu regionach świata, gdzie nawet pracownicy sektora zdrowia publicznego nie mają dostępu do urządzeń sanitarnych. UNICEF szacuje, że tylko 3 na 5 osób na całym świecie ma swobodną możliwość umycia rąk wodą z mydłem (UNICEF, 2020). Pomimo dostępności urządzeń sanitarnych, wody i produktów higienicznych w niemal każdym domu i placówce publicznej w krajach rozwiniętych, wciąż istnieje pewna część ludzi, która nie dba o higienę osobistą. Tu winą mogą być czynniki psychologiczne leżące u podstaw ludzkiej natury. Jak wyjaśniają (Judah et al., 2009), ludzie chętniej wykonują daną czynność, jeśli ktoś inny również ją wykonuje, w związku z czym zachowania w publicznych toaletach mogą być również podyktowane normami społecznymi. Wydaje się, że pandemia COVID-19 przypomniała ludziom o czyhających w środowisku naturalnym patogenach i sposobie ochrony przed nimi właśnie poprzez zadbanie o higienę osobistą. Po ogłoszeniu pandemii przez WHO i wzrostu zakażeń w wielu krajach, w centrach handlowych postawiono właśnie na higienę, implementując urządzenia do dezynfekcji i nakazując używanie jednorazowych rękawiczek (Serwis Rzeczypospolitej Polskiej, 2020b). Dodatkowo wiele sklepów zadbało o bezpieczeństwo swoich klientów – przykładem może być sieć Carrefour, która wedle swoich zapewnień regularnie dezynfekowała wózki, kasy i wagi w sklepach, a produkty na wagę pakowała do pojemników (Carrefour, 2020).
Ze zdrowotnego punktu widzenia kompulsywne, a przy tym wielokrotne mycie rąk może jednak spowodować poważne komplikacje zdrowotne. Długotrwała ekspozycja skóry na wodę może prowadzić do jej obrzęku na skutek rozerwania struktury lipidów międzykomórkowych. Ten sam efekt może przynieść stosowanie środków chemicznych o działaniu drażniącym na skórę, gdyż przyczyniają się one do denaturacji jej białek, zwiększając prawdopodobieństwo pojawienia się stanu zapalnego. Tu szczególnie narażone są osoby borykające się z chorobami skóry, np. atopowym zapaleniem skóry.
Wysuszanie i osłabienie bariery skórnej mogą także powodować preparaty na bazie alkoholu, które są zalecane przez WHO w razie niedostępności wody z mydłem. W razie komplikacji poleca się natychmiastowe wdrożenie leczenia skóry, np. poprzez stosowanie różnych maści czy kremów, przy ciągłym utrzymywaniu jej higieny jako środka mającego istotny wpływ na minimalizację szansy zakażenia się SARS-CoV-2, jak i innymi patogenami (Bai, 2020). Mimo to nawet w takich sytuacjach poleca się zastosować leczenie skóry i dalsze mycie rąk ze względu na dużą zasadność tej metody w zapobieganiu rozprzestrzeniania się SARS-CoV-2, jak i osobniczego zakażenia (Beiu et al., 2020). Aby spowolnić wykładnicze rozprzestrzeniania się wirusa w populacji, sama higiena rąk może jednak nie wystarczyć. Ma i in. (Q.-X. Ma et al., 2020) rekomendują jednoczesne wdrożenie nawyku noszenia masek i utrzymywania higieny rąk na optymalnym poziomie, co może skutecznie spowolnić rozprzestrzenianie się wirusa. Takie podejście nazywają MIH (ang. “mask‐wearing plus instant hand hygiene”), czyli noszenie maski i natychmiastowa higiena rąk, z czego to ostatnie może być skutecznie realizowane z użyciem podręcznych produktów higienicznych przy braku dostępu urządzeń sanitarnych. Praktyka ta została wcześnie wdrożona w Chinach, Republice Korei i Japonii, co możliwie miało istotny wpływ na spadek nowych dziennych przypadków zakażeń w późniejszym okresie w porównaniu z innymi krajami, np. Stanami Zjednoczonymi czy Hiszpanią, które takiego podejścia nie zastosowały, a ich obywatele niechętnie zakładali maski (Q.-X. Ma et al., 2020).
3.2.2 Utrzymywanie dystansu społecznego
Wirus SARS-CoV-2 przenosi się drogą kropelkową w postaci małych cząstek cieczy, które wydobywają się z ust czy nosa osoby zakażonej. Szansa na zakażenie się wzrasta przy bliskim kontakcie z drugą osobą, a także w słabo wentylowanych pomieszczeniach, w których poziom cyrkulacji powietrza jest niedostateczny, przez co wirus może unosić się w zawiesinie. Nie każda osoba zakażona wykazuje objawy choroby COVID-19, a przeprowadzone badania sugerują, że od właściwego czasu zakażenia się SARS-CoV-2 a pierwszymi symptomami choroby średnio mija kilka dni, a więc wirus może przenosić się w postaci utajonej. Takie “roznosicielskie” zachowanie ma duży wpływ na rozwój sytuacji epidemicznej i jest proporcjonalne do prowadzonego przez osobę zakażoną stylu życia (WHO, 2020b). Jak zaznacza CDC, przede wszystkim na ciężki przebieg choroby COVID-19 narażone są osoby starsze i choć szansa na zakażenie się jest dość jednorodna wśród młodszych i starszych grup wiekowych, to osoby w przedziale wiekowym 65–74 mają 40-krotnie większą szansę na hospitalizację w porównaniu z grupą wiekową 5–17 i 1 300-krotnie większą szansę na zgon. W przypadku grupy wiekowej 18–29 krotności te wynoszą już odpowiednio 6 i 10 (CDC, 2021b).
W sezonie wiosenno-letnim roku 2020, kiedy zaczęły pojawiać się nagłe przyrosty dziennych liczb zakażeń (“fale”), w niektórych krajach świata zdecydowano się ograniczyć przemieszczanie się do absolutnego minimum, podczas gdy inne kraje stopniowo minimalizowały dystans społeczny poprzez ograniczenie liczby osób przebywających w centrach handlowych czy liczby osób przebywających w komunikacji miejskiej. Do pierwszej grupy należała m.in. Francja, gdzie od 17.03 początkowo przez 15 dni obywatele mogli wychodzić z domu wyłącznie w sprawach niezbędnych, takich jak zrobienie zakupów czy udanie się do pracy. Rząd zapewnił powstanie punktów kontrolnych weryfikujących obywateli, a każdy niestosujący się do ustalonych obostrzeń ryzykował otrzymanie grzywny w wysokości do 135 euro (Cuthbertson, 2020). W sposób mniej radykalny podeszła Polska: mimo że ograniczenie poruszania się w przestrzeni publicznej zostało już wprowadzone 16.03, a obowiązek zakrywania ust i nosa 16.04, obostrzenia były etapowo łagodzone począwszy od końca kwietnia (Polityka Zdrowotna, 2021).
Chociaż pandemia COVID-19 znacząco wpłynęła na wykonywane codziennie obowiązki i przyzwyczajenia, a ograniczenie dystansu społecznego dodatkowo miało szkodliwy wpływ na zdrowie psychiczne, jak i fizyczne (Sikali, 2020), WHO stanowczo potwierdza, że ograniczenie to ma znaczący wpływ na minimalizację transmisji wirusa, a więc i poprawę jakości życia wielu osób. Jeśli istnieje konieczna potrzeba wyjścia z domu, zaleca zaplanowanie trasy, tak aby ograniczyć spotkania z przypadkowymi osobami do minimum, co zabezpieczy nie tylko siebie samego, ale i inne osoby.
3.2.3 Zasłanianie ust i nosa
Wraz z postępującym wzrostem dziennej liczby przypadków zakażeń na SARS-CoV-2 i pojawiającymi się zgonami osób uprzednio zakażonych w I kwartale roku 2020 rządy wielu krajów świata zaostrzyły ówcześnie panujące zasady sanitarne o obowiązkowe zasłanianie ust i nosa w przestrzeni publicznej w celu minimalizacji dalszego rozprzestrzeniania się wirusa. W Polsce taki nakaz obowiązywał od 16.04, a Ministerstwo Zdrowia zaleciło, by twarz była zasłaniania z użyciem jednorazowej bądź materiałowej maseczki, apaszki, szalika czy chusty, przy czym maseczka materiałowa mogła być wykonana z różnych rodzajów tkanin, np. bawełnianych czy poliestrowych (Serwis Rzeczypospolitej Polskiej, 2020a). Taki obowiązek prędko stał się normą w większości krajów europejskich w 2020 roku, m.in. w Anglii, Francji, Belgii, Niemczech, Włoszech czy Rumunii, a za nieprzestrzeganie tej zasady rządy części krajów zastosowały kary pieniężne – w Wielkiej Brytanii, przykładowo, grzywna mogła wynosić do 100 funtów (Euronews, 2020).
O skuteczności stosowania masek w przestrzeni publicznej spekulowano jeszcze przed ogłoszeniem pandemii przez WHO. W większości często odmienne postępowania krajów w tamtym okresie było podyktowane zaleceniami organizacji zajmujących się ochroną zdrowia, a także krajowych agencji zdrowia publicznego – głównie WHO i CDC. W początkach trwania epidemii brak było wystarczających dowodów na zasadność stosowania masek w przestrzeni publicznej. Sama WHO określiła, że nie ma potrzeby zakrywania ust i nosa, jeśli dana osoba nie opiekuje się osobą chorą na COVID-19. Podążając za WHO, rząd niemiecki oświadczył, że ze względu na brak istotnych dowodów wskazujących na skuteczność użycia masek chirurgicznych, nie rekomenduje ich stosowania. Podobne zdanie podzielała CDC, podkreślając, że osoby, które są zdrowe i czują się dobrze, nie muszą nosić masek w przestrzeni publicznej. Porównując do krajów europejskich, odmienne postępowanie w tej kwestii wdrożyły kraje azjatyckie. W Chinach podzielono populację ze względu na osoby o bardzo niskim, niskim i średnim ryzyku zakażenia się wirusem. Noszenie bądź nienoszenie maski danego typu maski zależało od przynależności do danej grupy. I tak osoby o bardzo niskim ryzyku2 nie musiały zakrywać dróg oddechowych, ci przydzieleni do grupy średniego ryzyka3 z kolei mieli obowiązek stosowania jednorazowej maski chirurgicznej. Również Hongkong jasno określił, że przepływ przenoszenia wirusów układu oddechowego może zostać zminimalizowane przez stosowane masek chirurgicznych (Feng et al., 2020). To różne podejście do stosowania masek w przestrzeni publicznej mogło pośrednio wynikać z utrwalonej w danym kraju kulturze, przez co niektóre, pomijając kwestię związaną z zasadności ich noszenia ujętą w publikowanych w tamtych czasach pracach naukowych, nie były mentalnie przygotowane na wdrożenie tego typu rozwiązań (Stany Zjednoczone), pozostałe z kolei (kraje azjatyckie) wręcz przeciwnie.
Wraz ze zwiększaniem się liczb nowych dziennych przypadków zakażeń i zgonów w krajach świata i zainteresowaniem badaczy tematyką skuteczności filtracji masek dostępnych na rynku i zasadności ich użycia w konspekcie pandemii COVID-19, CDC 5.04 wyklarowało swoje stanowisko i potwierdziło potrzebę zakrywania ust i nosa w przestrzeni publicznej bez względu na wiek, płeć, pochodzenie etniczne czy stan zdrowia. Niemal 2 miesiące później, tj. 5.06, w ślady CDC poszła WHO również zalecająca stosowanie masek. W głównej mierze ich stanowiska opierały się o powszechne wśród przebadanych osób bezobjawowe przechodzenie choroby COVID-19 i transmisję wirusa do środowiska poprzez krople śliny wydalane wraz z kichaniem, a nawet mówieniem (Gandhi, 2020). Pojawiające się w tamtym czasie badania dowiodły, że ilość kropel śliny przedostających się do środowiska podczas mówienia, czy kasłania można skutecznie zahamować, zakrywając usta i nos maską (Anfinrud et al., 2020).
Oprócz liczby osób czynnie zasłaniających usta i nos w populacji istotne znacznie ma też rodzaj stosowanego materiału, z którego składa się maska. Aktualnie na rynku istnieje spora gama produktów, którymi można zasłonić usta i nos – wyróżnić można jednorazowe maski chirurgiczne, wielorazowe maski czy filtrujące, jak np. N95. Skuteczność każdej maski może być wyrażana jako średnia skuteczność usuwania cząstek. Ma ona pierwszorzędne znaczenie dla osób zajmujących się osobami schorowanymi (o dużym ryzyku zakażenia) lub też pracujących w placówkach zdrowotnych. Istotny wkład w szczelność maski odgrywa również jej dopasowanie do twarzy, co można wyrazić poprzez porównanie stężenia cząstek unoszących się w powietrzu wewnątrz i na zewnątrz maski. I tak powszechnie sprzedawane maski chirurgiczne mają średnią skuteczność usuwania cząstek oscylującą między 53% a 75%, ale ok. 90%, gdy są dopasowane do twarzy dodatkową warstwą nylonową. Z kolei skuteczność popularnych masek materiałowych waha się pomiędzy 28% a 91%, co również w dużej mierze zależne jest od jej dopasowania do twarzy (rysunek 3.2) (Mueller et al., 2020).
Skuteczność filtracji maski wyrażona jako % przefiltrowanych cząstek do wewnątrz maski dla różnych typów masek: N95-1 (dobrze dopasowana maska N95), N95-2 (źle dopasowana maska N95), od S-1 do S-3 (różne rodzaje masek medycznych), O-1 (maska z filtrem węglowym). Niebieskie słupki reprezentują średnią skuteczność usuwania cząstek, a szare – najlepszy możliwy współczynnik dopasowania poprzez dodanie dodatkowej nylonowej warstwy. Źródło: Mueller i in. (Mueller et al., 2020)
Zastosowanie dodatkowej nylonowej warstwy w masce efektywnie podnosi wskaźnik skuteczności filtracji poprzez minimalizację liczby przerw między materiałowymi włóknami, co wraz z kombinacją dobrze dopasowującego się materiału do twarzy może nie tylko zahamować transmisję SARS-CoV-2, ale też poprawić ogólną jakość wdychanego (przefitrowanego) powietrza (Mueller et al., 2020). Według kalifornijskiego lekarza Chin-Hong, aby pozbyć się zagrożenia ze strony SARS-CoV, należy wdrożyć codziennie praktykowane trzy “W” (ang. “three W’s to ward off COVID-19”): noszenie maski (ang. “wearing a mask”), mycie rąk (ang. “washing your hands”) i utrzymywanie dystansu społecznego (ang. “watching your distance”), z których najważniejsze jest noszenie maski (Bai, 2020).